Perearst Piret Rospu: lapsed, rasedad ja vastsündinud on pigem mitte-nii-väga-riskigrupid

"Raske haigestumise tõenäosus laste hulgas on madal, ehkki imikute hulgas laste mõistes kõrge. Ka rasedad põevad raskekujuliselt COVID-19 haigust pigem harvadel juhtudel," ütleb perearst Piret Rospu madalaima riskigrupi esindajatest rääkides.

Perearst, ema ja blogija Piret Rospu tegi enda lehel Sinu terve laps kokkuvõtte uuringutest, mis seni tehtud laste, rasedate ja vastsündinute COVID-19 haigusesse jäämise kohta.

Meeldetuletuseks: SARS-CoV-2 on praegu maailmas laineid lööv koroonaviirus ja COVID-19 on selle viiruse tekitatud haigus.

Lapsed

Laste ja noorukite kohta on kroonaviiruse kontekstis ajakirjanduses palju kelbast aetud. Vaatame rahulikult, mida uuringud räägivad. Kui väga varastes uuringutes tundus, et lapsed nagu üldse ei haigestu (1), siis tegelikult haigestuvad ikka küll.

Lapsi on Itaalias kõigi haigestunute hulgas kokku 1,3% (viide 4)
" data-medium-file="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg?w=300" data-large-file="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg?w=342" class="alignnone size-medium wp-image-1253" src="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg?w=300&h=251" alt="koroonaviirus vanused kopsupõletik pneumoonia köha palavik gripp paratsetamool kõhulahtisus" width="300" height="251" srcset="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg?w=300&h=251 300w, https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg?w=150&h=125 150w, https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-vanused-kopsupc3b5letik-pneumoonia-kc3b6ha-palavik-gripp-paratsetamool-kc3b5hulahtisus.jpg 342w" sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" style="margin-right: auto; margin-left: auto; outline: none; max-width: 100%; height: auto; display: block; box-shadow: none; border: none; float: none;">

Lapsi on Itaalias kõigi haigestunute hulgas kokku 1,3% (viide 4)

Hiina analüüsides oli haigestunute hulgas lapsi ainult 2-3%, mis on selgelt vähem kui laste osakaal Hiina rahvastikupüramiidis (2, 3). Ka Itaalias on viimaste andmete kohaselt haigestunud (täpsemalt küll diagnoositud) väga vähe lapsi: ligi 90 000 haigestunu hulgast 1,3% kuni 18-aastaseid - absoluutarvudes teeb see ikkagi kokku ligi 1200 last, igaüks mõtleb nüüd enda jaoks ise, kas seda on vähe või palju (4). Ja USA-s (jah, nüüd juba tuleb ka sealt andmeid) 4226 haigestunust oli 5% vanuses 0-19 aastat (5).

Poisid haigestuvad nõks sagedamini kui tüdrukud, seni suurimas üle 2000 haigestunud lapse analüüsis oli haigetest 56% poisse (6). Näib, et peamiselt saavad lapsed nakkuse oma pereliikmetelt (3, 7).

Haigusnähud on lastel sarnased täiskasvanute omadele: kõige sagedamini esinevad palavik (pigem väike või mõõdukas) ja köha. Ühes väikses 20 lapsega uuringus oli loetletud rida sümptomeid, mis tegelikult kattuvad sümptomitega täiskasvanutel: palavik, nohu, köha, väsimus, peavalu, kõhulahtisus; raskematel juhtudel hingamisraskus, naha sinakus ja toitmisraskused. Väiksel osal lastest kulgeb haigus ilma sümptomiteta (8), kusjuures mõnel puhul on kopsude kompuutris näha täiesti kopsupõletiku leid, aga laps paistab pealtnäha terve (9). Suurem jagu nakatunud lastest paranevad 1-2 nädalaga (8).

Haigusjuhud jaotuvad erinevates vanustes laste hulgas üsna võrdselt, ühtegi haigestumisele eriti vastuvõtlikku vanusegruppi pole. Seevastu haiguse kulu raskuse mõttes on laste hulgas üks väike riskigrupp: alla aasta vanused imikud. Raskete ja kriitiliste haigusjuhtude osakaal on erinevas vanuses laste hulgas järgnevalt (6):

• < 1-aastaste hulgas 11%
• 1-5-aastaste hulgas 7%
• 6-10-aastaste hulgas 4%
• 11-15-aastaste hulgas 4%
• ≥ 16-aastaste hulgas 3%.

Seega on raske haigestumise tõenäosus laste hulgas madal, aga imikute hulgas laste mõistes kõrge. Nende numbrite juures on üks väga suur aga. Seal üle 2000 lapse hulgas oli suur hulk selliseid hingamisteede haigustega lapsi, kellel koroonaviirus ei olnud testiga kinnitatud - mingil ajal lubati Wuhanis COVID-19 diagnoosida ainult kokkupuute ja sümptomite põhjal. Just kõige raskemate haigusjuhtude hulgas oli palju testiga kinnitamata juhtusid, kellel raske seisundi põhjuseks tegelikult ju võisid olla hoopis muud viirused nagu talvel ringlev gripp või RS-viirus või miks mitte ka bakterid, näiteks vana hea läkaköha. Seega võivad need arvud COVID-19 raskust lastel hinnata tegelikust rängemaks.

Ja isegi kui alla aastased imikud on COVID-19 riskigrupp laste hulgas, siis ka nende seas (uuringus oli kokku 379 alla üheaastast last) oli asümptomaatiliste/kergete/mõõdukate haigusjuhtude osakaal 89% ja kriitilisi juhte oli ainult 2% (6). Need arvud on tegelikult sarnased või nõks paremad kui täiskasvanutel - ja ülejäänud laste hulgas on haiguse raskusega seotud näitajad selgelt leebemad kui ülejäänud elanikkonnal.

Täiskasvanutega võrreldes põevad lapsed COVID-19 kergemal kujul: suurimas üle 2000 lapse analüüsis oli asümptomaatilisi lapsi 4%, kerge haigestumisega lapsi 51% ja keskmise raskusega haigestunud lapsi 39% (3, 6). Haiglasse sattunud lastest suurel osal on mõni tõsine haigus foonil, olgu siis kaasasündinud rike või elu jooksul tekkinud haigus (7). Ja kooliealiste (6-15 aastat) laste hulgas oli isegi ligi kolmandik juhtudest asümptomaatilised (6).

USA-s 26. märtsil avaldatud töös ei vajanud ükski kuni 19-aastane haigestunu haiglaravi. Ühes 171 Hiina lapse analüüsis vajas hingamisaparaati kolm last, kellel kõigil oli mõni tõsine krooniline haigus (ühel neeruhaigus, ühel leukeemia ja ühel sooletuppumus). Üks hingamisaparaati vajanud lastest suri, see oli sooletuppumusega kümnekuune laps (10).

Kui esialgu väga pikalt ei esinenud lastel mitte ühtegi koroonaviirusest tingitud surmajuhtu, siis nüüd on siiski mõned tulnud, aga surmad laste hulgas on ikkagi väga haruldased: 14-aastane poiss Hubei provintsist (6), 16-aastane eelnevalt terve tütarlaps Prantsusmaalt, kaks teismelist Ühendkuningriigis, 12-aastane tütarlaps Belgias ja noorim minule teadaolev oli vist üheksa kuu vanune imik USA-s, kellel oli küll SARS-CoV-2 test positiivne, aga tegelik surma põhjus ei ole praegu veel teada.

Mis puutub teadetesse, et Hiinas epideemia lõppfaasides hakkasid lapsed justkui rohkem haigestuma, siis pigem on küsimus selles, et epideemia lõppfaasides nähtavasti testiti lapsi rohkem ja tõesti varasemaga võrreldes diagnoositi neil rohkem juhtusid. Samas kui arvestada haigestumise alguse kuupäeva, siis käis laste haigestumine täiskasvanute omaga täitsa käsikäes (6).

Üle 2000 lapse haigestumise kuupäevad (graafik A) ja diagnoosi panemise kuupäevad (graafik B). Näha on, et lapsed haigestusid juba tükk aega enne seda, kui nende puhul diagnoosideni jõuti. Sinisega need, kellel koroonaviirus testiga kinnitati, oranžiga need, kellele pandi diagnoos sümptomite ja kontakti põhjal, roheline joon märgib kõiki juhte kokku (viide 6)
" data-medium-file="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=300" data-large-file="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=780" class="alignnone size-full wp-image-1249" src="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=946" alt="koroonaviirus haigestumine kopsupõletik gripp pneumoonia palavik köha kõhulahtisus paratsetamool" srcset="https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg 780w, https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=150 150w, https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=300 300w, https://sinutervelaps.files.wordpress.com/2020/04/koroonaviirus-haigestumine-kopsupc3b5letik-gripp-pneumoonia-palavik-kc3b6ha-kc3b5hulahtisus-paratsetamool.jpg?w=768 768w" sizes="(max-width: 780px) 100vw, 780px" style="margin-right: auto; margin-left: auto; outline: none; max-width: 100%; height: auto; display: block; box-shadow: none; border: none; float: none;">

Üle 2000 lapse haigestumise kuupäevad (graafik A) ja diagnoosi panemise kuupäevad (graafik B). Näha on, et lapsed haigestusid juba tükk aega enne seda, kui nende puhul diagnoosideni jõuti. Sinisega need, kellel koroonaviirus testiga kinnitati, oranžiga need, kellele pandi diagnoos sümptomite ja kontakti põhjal, roheline joon märgib kõiki juhte kokku (viide 6)

Miks lapsed SARS-CoV-2 suhtes vähem vastuvõtlikud on, see ajab teadlasi täiega segadusse. Oletatakse, et see ACE2 retseptor hingamisteede rakkude pinnal, mille kaudu viirus inimesi nakatab, on lastel veel ebaküps. Oletatakse, et laste immuunsüsteemi eripärade tõttu reageerib nende organism viirusele kuidagi teisiti kui täiskasvanutel (6). Oletatakse palju asju, aga tegelikult keegi ei tea.

Rasedad

Erinevalt gripist ei kuulu õnneks rasedad COVID-19 riskigruppi. Nad küll võivad haigestuda ja harvadel juhtudel ka raskekujuliselt põdeda, aga praegu ei ole viiteid, et rasedad haiguse raskest kulust kuidagi eriliselt ohustatud oleksid. Õige varakult hakkasid tulema andmed koroonaviirusesse nakatunud rasedatest, kellel läks raseduse ja sünnitusega kõik hästi.

Üks tähtsamaid varaseid analüüse oli korraldatud üheksal rasedal SARS-CoV-2-ga nakatunud naisel raseduse kolmandas trimestris (11). Kõigil naistel tehti keisrilõige. Kuuel naisel testiti SARS-CoV-2 suhtes proove lootevedelikust, nabaväädist, vastsündinute kurgust ja rinnapiimast - ja mitte kuskilt viirust ei leitud mitte ühelgi naisel. Kõik üheksa vastsündinut sündisid heade Apgari sünnihinnetega ja olid nakkusvabad. See töö andis juba väga head lootust, et see uus koroonaviirus üsasiseselt emalt lapsele ei levi, vähemalt raseduse lõpuosas.

Maailma Terviseorganisatsioon järeldas, et rasedad ei ole COVID-19 raske kulu riskigrupis pärast seda, kui 147 raseda naise (64 testiga kinnitatud, 82 kahtlustatud ja 1 asümptomaatiline) hulgas leiti raskete juhtude osakaal 8% ja kriitiliste juhtude osakaal vaid 1% (12).

Erinevatest kirjeldustest kokku kogutud 32 raseda andmete analüüsist nähtus, et on juba vähemalt kaks koroonaviirusega naist, kellel lubati ise sünnitada. Keskmiselt sünnitati 13 päeva jooksul pärast haigestumist. Emade haiguse kulu kohta olid andmed teada 23 puhul, nendest kaks vajasid intensiivravi ja hingamisaparaati, kusjuures ühel emal kujunes hulgiorganpuudulikkus ja uuringu kirjutamise ajal oli ta selle masina all, mis kopsude asemel rikastab verd hapnikuga (ECMO). Selle naise loode sündis surnult ja rohkem pole selle loo kohta teada (nt millised teised riskifaktorid emal olid, kas ta üldse varem rasedusega kontrollis käinud oli vm). Ühtegi surmajuhtu rasedatel selle uuringu ilmumise ajaks veel kirjeldatud ei olnud (13).

Raseduse esimesel kolmandikul olnud COVID-19 haigestumise kohta infot veel pole. Arusaadav ka, selleks, et infot kätte saada, peavad naised veel vähemalt kuus kuud rasedad olema ja see viirus läks massidesse ju alles jaanuaris.

Selles 32 naise ülevaates märgitakse, et 15 naist (47%) sünnitasid enne õiget tähtaega (13). Samamoodi seal üheksa naisega uuringus oli enneaegseid sünnitusi viiel, kusjuures enneaegse sünnituse põhjuseid pole märgitud, aga kuuel lootel oli enne sünnitust märke hapnikunäljast (loote distress). Koju kirjutamisel olid kõik kümme beebit (ühed olid kaksikud) õnneks heas seisus (11).

Kas rasedate COVID-19 surnultsünde või raseduse katkemisi põhjustab, seda ei saa praegu veel väita ega välistada (13). Enneaegne sünnitus on võimalik väga tõsine risk, mis emade COVID-19-ga haigestumise korral võib ähvardada. Kui kuni pooled naised tõesti enneaegselt sünnitavad, paneb see ilmselt märkimisväärse koormuse nii sünnitusosakondadele kui ka lastehaiglatele/laste intensiivraviosakondadele. Uuringutes osalenud naiste arv on aga väga väike, nii et päris täpselt praegu teada pole.

COVID-19-ga rasedatele sündinud lapsed

Kolme COVID-19 kopsupõletikuga ema vastsündinutest kaks olid täiesti normaalse sünnikaalu ja heade sünnihinnetega. Ühel lapsel oli viiteid lootekestade põletikule ja tal olid pärast sündi mõne aja jooksul kergemad hingamisprobleemid. Ükski beebi ei olnud üsasiseselt ega sünnituse ajal SARS-CoV-2 viirusega nakatunud (14). Ühes viie raseda kirjelduses sünnitasid kolm ema ise, ühel oli plaaniline keisrilõige rasedusdiabeedi tõttu ja ühel erakorraline keisrilõige loote südamepekslemise tõttu. Kõik beebid olid heade sünnihinnetega ja sünnikaaluga (15).

Üheksale rasedale sündinud 10 lapsest (üks paar kaksikuid) oli kuus enneaegset. Kaks 31. rasedusnädalal sündinud kaksikut olid väikse sünnikaaluga. Kuuel beebil oli hingeldus, kahel palavik ja ühel kiire pulss. Neljal lapsel oli seedimisega seotud sümptomeid: maoverejooks, piimast keeldumine ja gaasid. Kopsupildil oli normist kõrvalekaldeid seitsmel, neist neljal kopsupõletik, kahel hingamisprobleemid (respiratoorse distressi sündroom) ja ühel õhkrind (pneumotooraks). Kahel vastsündinul oli maksaprobleemid ja sellega seotud hüübimisrakkude vähesus (trombotsütopeenia). Üks beebi vajas hingamisega abi ja üks enneaegne vastsündinu suri. Sealjuures ei olnud mitte ühelgi beebidest hingamisteedes SARS-CoV-2 viirust (16).

Ühes uuringus võrreldi juba COVID-19-ga nakatunud 16 rasedat ja ilma nakkuseta 45 rasedat. Gruppide vahel ei leitud erinevust raske preeklampsia, rasedusdiabeedi, lootevete enneaegse puhkemise, loote distressi, roheliste lootevete, enneaegse sünnituse ega vastsündinute hingamisraskuste osas. Kümnel vastsündinul testiti SARS-CoV-2 viiruse olemasolu ja ühelgi ei leitud. Nendest kümnest vastsündinust ainult üks sündis enneaegsena (36. rasedusnädalal). Kolmel vastsündinul diagnoositi aga sünnijärgselt bakteriaalset kopsupõletikku ja nad kõik paranesid raviga kenasti. Miks 16 rasedast vaid 10 last järele jäi, ma Google Translate abil liiga hästi aru ei saa, aga ilmselt ei olnud neil haiglas nii palju kohti, et neid rasedaid kõiki haiglas jälgida ja rasedad kadusid uuringuperioodi jooksul teadlaste silmapiirilt (17).

Kõige väiksem beebi, keda olen kirjanduses SARS-CoV-2-ga kohanud, diagnoositi 36 tunni vanusena. Selles kirjelduses küll öeldakse, et ei saa välistada nakatumist sünnil või üsasiseselt, aga teiste tööde valguses näib, et pigem oli nakkus saadud pereliikmetelt või meditsiinipersonalilt pärast sündi (18).

Kokkuvõte

Lapsed ei ole COVID-19 raskest kulust täiskasvanutega võrreldes rohkem ohustatud, seal hulgas kooliealistel lastel näib haiguse kulg eriti kerge olevat. Raskeid ja kriitilisi haigestumisi näib rohkem tekkivat lastel, kellel on eelnevalt juba mõni tõsine krooniline haigus. Ka lapsed võivad COVID-19 tagajärjel surra, aga see on väga haruldane. Rasedad haigestuvad ilmselt sama palju kui üldpopulatsioon, haiguse raskest kulust nad teistest rohkem ohustatud ei ole ja surmajuhtusid esineb rasedate hulgas vähe. Suur küsimärk on praegu võimalik enneaegse sünnituse risk COVID-19 kopsupõletikuga rasedatel, samuti laste terviseprobleemid, mis võivad tekkida emade kopsupõletiku ja enneaegse sünni tagajärjel. Palju on õhus küsimusi, aga tänu sellele, et Eestisse jõudis haigus teiste maadega võrreldes natuke hiljem, saame vaadata, mis on toimunud mujal ja selle põhjal teha oletusi, mis hakkab olema meil.

Tänu

Postituse mustandi luges läbi ja tegi omapoolsed ettepanekud dr Marje Oona. Olen kõrvaltvaataja pilgu ja abi eest väga tänulik!

Loe ka:

Sissejuhatus viiruste maailma. link

Koroonaviirushaiguse iseloomustus ja levikuteed. link

Kes haigestuvad ja kes surevad COVID-19 tõttu? link

COVID-19 riskigrupid. link

Viited

1. Huang C, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. link
2. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. link
3. Henry BM, et al. Preliminary epidemiological analysis on children and adolescents with novel coronavirus disease 2019 outside Hubei Province, China: an observational study utilizing crowdsourced data. MedRxiv. doi: 10.1101/2020.03.01.20029884. link
4. Integrated surveillance of COVID-19 in Italy. 2020 Mar 26. link
5. CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-346. doi: 10.15585/mmwr.mm6912e2. link
6. Dong Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. 2020 Mar 16. pii: e20200702. doi: 10.1542/peds.2020-0702. link
7. Xia W, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020 Mar 5. doi: 10.1002/ppul.24718. link
8. Zimmermann P, et al. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J. 2020 Mar 12. doi: 10.1097/INF.0000000000002660. link
9. Chan JF, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9. link
10. Lu X, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMc2005073. link
11. Chen H, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):809-815. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. link
12. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 16-24 February 2020. link
13. Mullins E, et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Mar 17. doi: 10.1002/uog.22014. link
14. Weiyong L, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) During Pregnancy: A Case Series. Preprints 2020, 2020020373. link
15. Chen S, et al. Clinical analysis of pregnant women with 2019 novel coronavirus pneumonia. J Med Virol. 2020 Mar 28. doi: 10.1002/jmv.25789. link
16. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020 Mar 17. doi: 10.5858/arpa.2020-0901-SA. link
17. Zhang L, et al. [Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2020 Mar 7;55(0):E009. doi: 10.3760/cma.j.cn112141-20200218-00111. link
18. Wang S, et al. A case report of neonatal COVID-19 infection in China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 12. pii: ciaa225. doi: 10.1093/cid/ciaa225. link

Allikas: Sinu terve laps